Заведующему МАДОУ №113 «Капитошка»
Серебряковой Л.А.
(Ф.И.О.)
___________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________
___________________________________,
Паспорт: серия _______ № _____________
Выдан "____" ____________________ 20__
Кем выдан___________________________
____________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя
____________________________________
Телефон ____________________________
Адрес электронной почты: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в МАДОУ №113 моего ребёнка "____" _________ 20_____ года рождения,
____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
серия, номер свидетельства о рождении: __________________________________________.
Режим пребывания ребенка в образовательной организации (нужное подчеркните): полного дня
(12-часового пребывания), сокращенного дня (10,5часового пребывания), кратковременного пребывания
(от 3 до 5 часов в день).
Вид программы (нужное подчеркните): основная общеобразовательная программа дошкольного
образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования.
Язык образования - русский
Степень родства (нужное подчеркните): родитель; опекун; лицо, действующее от имени законного
представителя.
Способ связи (нужное подчеркните): электронная почта, телефон, СМС-сообщение, почтовая связь.
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных
данных" я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку МАДОУ№113 моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), а
также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных и данных
моего ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка действует на
период с момента подачи заявления на внесение ребенка в реестр будущих воспитанников до
предоставления ему места в муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную
программу дошкольного образования. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением,
поданным в МАДОУ №113 .
Дата подачи заявления _______________
Подпись _________________________
,
